保険請求

オルカでの活動中の怪我については保険の対象になります。(一部、対象外のものもありますのでご了承ください。)
以下必要事項を入力の上、送信頂ければ保険請求をチームとして行います。

お名前:必須

郵便番号:必須


7桁の半角数字のみ。"-"(ハイフン)は不要です。

住所:必須


電話番号:必須


半角数字のみ。"-"(ハイフン)は不要です。

生年月日:必須


例)2010/05/15 西暦で記入してください。

保護者氏名:必須


Eメールアドレス:必須

Eメールアドレス(確認用):必須
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)

発生日時:必須


例)2022年10月16日(日) 10:30頃

発生場所:必須


例)ギンギランド

発生原因:必須


例)タックル練習中に

怪我の箇所:必須


例)右足首を

怪我の症状:必須


例)捻挫した

メッセージ: